经方一词最早见于《汉书·艺文志》,最初是对一类处方书籍的统称。经方历史悠久、应用广泛,在中医方剂学史上占有重要地位。关于经方的来源大致可分为张仲景对汉代以前及汉代时行方剂的搜集整理、跟师所获之方和临床经验方3大类。这些关于经方的概念皆是为人所熟知的内容,而关于经方的具体应用思维,因为学术流派差异性、个人观点不同等因素,而呈现出同源异流的局面。不同的用方思维对于经方的临床应用具有不同的意义,临床上关于经方应用思维可分为下列5类。

●经方大师胡希恕先生,把辨方证称为最高级辨证,把辨方证称为辨证的尖端,并指出家传秘方亦属辨方证。农村常有以家藏秘方专治某病者,虽于辨证论治无知,但应用却往往有验。

方证相应

●方证并不排斥脏腑、经络辨证,恰恰相反,它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果,只是张仲景已经进行了辨证论治过程,并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证。

《金匮要略方论·序》言“尝以对方证对者施之于人,其效若神”。证指证候,是疾病发展阶段性的病理概括。经方的适应证被称为方证。方证相应是指不同方剂有固定的适应证,临床症候只要与仲景描述方证相契合,便可施用经方,不受六经、八纲等辨证思维的限制,即所谓的“有是证用是方”。方证相应是日本汉方医学研究仲景学说的主流思想,经方名家胡希恕提出:“辨方证是辨证的尖端”,认为一切辨证方法都要落实到方证上,这一论断极大地推动了国内方证相应研究的发展。

经方安全可靠、简便廉验,比如桂枝汤,据考证源于《汤液经法》,时至今日仍历久弥新。小柴胡汤不仅国内在用,国外也在用,疗效肯定。但由于当前很多中医师不会用经方,大方、杂方盛行,让老祖宗留下的宝贝躺着睡大觉,实在可惜。那么,如何让经方走向临床,造福百姓呢?笔者认为,关键是重视和掌握好方证,这是打开和挖掘经方宝库的“金钥匙”。

方证相应以“证—方”之间的直接联系,为人所称道。在临床上有直观、简捷的应用特点,不仅受到经方初学者的极大推崇,更被诸多经方家所认可。

方证成熟完善

方机相应

方证相应,源于仲景。张仲景“勤求古训,博采众方”,撰写的《伤寒杂病论》,保存了汉代以前大量的医方和用药经验,这些宝贵的用药经验就是方证。它经过了后世数千年无数医家的临床验证,是可靠的临床用药证据,反映了药物与疾病之间的必然联系,有极强的科学性,是中医学中极具魅力的东西。成无己说“仲景之方,最为众方之祖”。

《内经》“谨守病机,各司其属”,病机是疾病发生、发展、变化的机理,包括病位、病性等多个方面内容。《伤寒杂病论》以六经、脏腑辨证为纲目,然而二者的具体应用皆需落实到病机上。方机相应是根据经方的适应病机与疾病病机相契合为应用标准,选用经方治疗疾病的思维方法。方机相应在张仲景书中即有体现,《金匮要略》中“男子消渴,以饮一斗,小便一斗”“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”均选用肾气丸,就是针对肾气不足的病机,运用方机相应思维,体现异病同治观。伤寒研究学者陈瑞春、经方家刘献琳均十分推崇方机相应,认为针对病机应用经方更能把握经方特点。《伤寒论类方·自序》言“方之治病有定,而病之变迁不定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”即是对方机相应最恰当的诠释。

《伤寒论》以方名证,如“桂枝汤证”、“柴胡汤证”等提法凡11处,是为“方证”一词之起源。今所存大论397法,皆病下系证,或证中含因、因中示机,或证因并列、因机互陈;其证下列方,方随证出,药随方列者,凡261条。论中第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者,乃服之”之语,可谓“方证相应”之肇源。

方机相应首先要求明确疾病病机,其次根据病机确立治法治则,依法选用符合病机的经方。其应用要经过辨证、明机、立法、选方四个步骤,临床应用较为复杂,对医家临证要求高。抓病机用经方的思维方式针对性强,灵活多变,适应范围广,对于疑难病症、复杂性疾病的治疗有显著优势。

它强调方与证的对应性,证以方名,方为证立,方随证转;临床上重视抓主证,有是证则用是药,无是证则去是药,而不受病名的约束。方证作为用药的指征、依据,它既非来自理论的推理,也非来自实验室的数据,更不是源于动物实验的结果,而是中华民族几千年来与疾病斗争的经验总结,是我们的祖先用自己的身体尝试中药后,从自己身上直接获得的用药经验。

方病相应

方证是必效证

《伤寒论》317条言“病皆与方相应者,乃服之”。辨病论治是依据疾病特征,把握主要矛盾,进行针对性治疗的理论。方病相应是中医学辨病论治理论在经方领域的具体应用,可以理解为根据疾病特点,选用符合疾病整体特点来治疗疾病的专方效方。在《伤寒杂病论》一书中有丰富的方病相应内容,岳美中认为:“《金匮要略》部分以专病专证成篇,题亦揭出辨病脉证治,乃是在专病专证专方专药基础上进行辨证论治的著作。”经方中不乏为某病而设某方者,如《金匮要略》“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”中的小半夏汤就是呕吐病的专方,临床依据方病相应,被用于多种呕吐病。

方证相应是临床取效的前提和关键,有是证用是方,方与证的关系是相对应的,两者浑然一体。且方证是必效证,即在辨证准确的前提下,按照方证用药,必定有效,服药后必定能解除痛苦。

方病相应适用范围窄,应用受局限,且古今病名各异,难以完全对应,无法将方病相应理论广泛用于临床。

这种痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心灵上的痛苦。后世许多经方家对此皆有论述,徐灵胎《金匮要略心典·序》中说:“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远。”

方脉相应

经方大师胡希恕先生,把辨方证称为最高级辨证,把辨方证称为辨证的尖端,并指出家传秘方亦属辨方证,谓:“众所周知,农村常有以家藏秘方专治某病者,虽于辨证论治毫无所知,但于其秘方的应用,确心中有数因而往往有验。”可以这么说,用中医治病,若不明仲景方证,无疑是掩目而捕燕雀,效果如何可想而知。

《伤寒论》言“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。《伤寒论》一书文辞简略,有时只提到一个症状或脉象,就举出方药。方脉相应是在张仲景凭脉用方的基础上,根据脉象特点,选用经方的思维方法。这一应用经方的思维方法,具有极大的局限性,首先张仲景脉学以简洁概述、略表大意为特点,少有细致论述者,单纯据脉用方条文较少;其次方脉相应对于医者脉学造诣要求极高,难以普及,故临床少见论述。《金匮要略》有言“上关上,积在心下”,明确提出了“上关上”的特殊脉象能反映胃部疾患(心下即胃),原山东中医学院刘景琪教授即据“上关上”脉,方脉相应,使用半夏泻心汤治疗心胃同病型胸痹。

方证简便实用规范

方症相应

传统的辨证方式较多,但识别方证的方法却比较客观。因为尽管中医理论的哲学成分较多,但其临床处方用药却非常实在,最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证,方能验证其辨证正确与否。离开了具体的方药,辨证往往空泛而笼统,就如同清代医家徐灵胎《慎疾刍言》中批评的那样:“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语,以为用温补之地。”

方症相应是根据张仲景《伤寒论》条文详于特殊略于一般,强调主症、典型症状的撰文方式在掌握原文基础上提出的,以一症或数症而举方药使用经方的方法。经方家刘献琳根据《金匮要略》“胃反呕吐,大半夏汤主之”的内容,在治疗食管癌、胃癌症见呕吐者,加用大半夏汤以对症治疗,就是方症相应思维的体现。方症相应强调症状特异性,具有片面性,在临床上难以作为主法应用,多以辅法、兼法见于临床。

方证不同于中医基础理论中所说的阴阳五行、元气命门、三焦宗气、脾肾阳虚、心肝火旺等抽象的名词术语和病机解释,而是实实在在的、看得见、摸得着的证据。陈修园在《长沙方歌括》中指出:“大抵入手功夫,即以伊圣之方为据,有此病,必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证,明明提出大眼目。”

经方的临床应用是一个大的研究命题,方证相应、方机相应、方病相应、方脉相应、方症相应是从不同角度思考经方、运用经方的思维方法。不同的思维方式对于丰富经方理论体系,拓展临床应用思路具有重要意义。5种思维方式中又以方机相应使用最为广泛、实用性更强。一切病、证、症、脉的诊断内容,最终都应该以推理病机为目的,明晰病机才能既掌握疾病阶段性特点、又明确疾病整体特性。且临床所见病证多有张仲景条文所未备,欲按图索骥,使用经方,孰难成功,唯有把握病机一途,明晰经方核心内容,方机相应,增减变化,取效于临证。对于医家而言,全面掌握运用经方的多种思维,才能触类旁通,在临床上有的放矢。

张仲景对用药指征的描述是具体和形象的。如桂枝甘草汤治“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。”白虎加人参汤治“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者。”栀子厚朴汤治“伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安者。”等,对每一首方剂的运用指征和每一味药的加减指征都描述得很明确。